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浅谈大黄的用量

  现代药物学研究证明[5]大黄主要含蒽醌衍生物,一部分为游离状态,如大黄酸,大黄酚、大黄素、芦荟大黄素、大黄素甲醚,大部分为结合状态,大黄酸-8-葡萄糖甙、大黄系甲醚葡萄糖甙、芦荟大黄素葡萄糖甙、大黄酚葡萄糖甙及潘泻甙A、B、C、E、F等。又含有大黄鞣质、脂肪酸、草酸钙、葡萄糖、果糖和大量淀粉。大黄泻下有效成分是蒽甙,主要是潘泻甙,作用部位主要在大肠,能增加肠蠕动,抑制肠内水分吸收促进排便。

  在古代《本经》言 “大黄下瘀血疗血闭,寒热瘕块,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”《本草纲目》“下痢赤白、里急腹痛、小便淋沥、实热燥结、潮热谚语,黄疸、诸火疮。”《药品化义》指出:“大黄气味重浊,直降下行,走而不守,有斩关夺门之力,故号将军。”专攻心腹胀满,胸胃蓄热,积聚痰实,便结瘀血,女人经闭。《中药学》中记载:大黄苦寒。归脾、胃、肝、心经。功效具有泻下攻积,清热泄火,止血,解毒,活血祛淤之功效。常用于:大便秘结,胃肠积滞;血热妄行之吐血、衄血、咯血,以及火邪上炎所致的目赤,咽喉肿痛,牙龈肿痛等证热毒疮疡,烧烫伤;瘀血证。

  煎服5-10g,外用适量。生大黄泻下力较强,欲攻下者宜生用;入汤剂应后下,或用开水泡服,久煎则泻下力减弱。酒制大黄泻下力较弱,活血作用较好,宜用于瘀血证。大黄炭则多用于出血证。大黄在方剂中最早出现于汉代张仲景的《伤寒杂病论》,[6]用大黄通腑实,下热结来治疗急性发热病人伴有大便干燥秘结者,效果非常好。他使用大黄的方剂有三十多个方子,用量一般在现代认为是3-10g之间。因病而异,有时用汤剂,有时用丸剂,方法灵活贯通。在临床上得到了充分的运用。并为后世使用大黄的方法奠定了基础,并广泛应用于临床。如后世及现代临床所用的,痰迷心窍的蒙石滚痰丸,痢疾

  香连丸、桂枝茯苓丸等在这些方剂中大黄都还是常规用量。看来常规用量的大黄制剂具有使用方便,适宜批量生产等优点。3.大黄在治疗精神障碍性疾病中的用量在大黄应用中,应当结和人体脏腑气机的升降出入的生理、病理变化,在中医理论指导下去完成。比如最近几年有的中医院曾用大量大黄煎液试用于肾衰病人的药物透析的方法效果非常好;肝硬化腹水在缓解氮质血症的治疗中也取得了很好的临床效果,具有前瞻性。以上所述:大黄在用量上,打破了常规的用量而取得了很好的疗效。已经成为事实。我门诊部受到了这样的启发,并通过对大黄的产地、功效、主治,以及现代医学研究和临床应用经验,把大黄方剂在中医理论指导下,运用到治疗精神障碍性疾病的临床上,把大黄用量增加3-6倍效果较好。现选择三个典型病例进行阐述:病例一:

  我院于05年收治一名女患者,21岁,电话员,因副乳病为男友所弃,精神受到心理受到了严重刺激,在区医院做副乳切除术后,逐渐精神恍惚、喜怒无常。曾服用冬眠灵半月,效果不好。临诊时面色红赤,目光惊滞,自作说笑,大便七日未行,每天不停的吃东西,方便面一日能吃5至6桶。投方为大承气汤加减。生大黄60g(后下)、厚朴10g、枳实6g、生龙牡各30g、菖蒲10g、丹参10g、水煎日两服,连续服三天。二诊:患者面色神情好转,症状不再喜怒无常,能回答问话。自说:服药第一剂后,泻大便三次,颜色黑,泻下大量粪块及粪水,总想睡觉,能吃些稀饭量不大。查其脉滑,舌红苔黄。脉证相参投以人参归脾丸五剂以养心脾。一年后已婚,生一子未复发。在此例病人的治疗中大黄用量增加的依据是《证治准绳》狂由大惊大怒,并心、肝、胃三经化火,炽痰上升,心窍闭塞[7]。《内经》有“夺其食则愈”的治疗原则[8]。使大黄的用量增至常规的6倍,又酌加生地元参凉血增液之品即见奇效。诚如近代张锡纯《衷中参西录》所说:“大黄开心下痰火以愈疯狂;降肠胃热实以通燥结”[9]。打破大黄的常规用量,辩证论治,顺势利导使气血通畅气机升降出入有序,神经系统功能恢复正常,病人康复。

  2006年8月曾治一例在区医院神内诊断为:“焦虑症”男性患者,年龄62岁,住址电机厂宿舍楼,自诉白天尚可,一到晚间坐卧不宁,无心看电视,抽烟一夜可两包,此种情况三月,最近还有一种恐怖感,总怀疑有人袭击他。通过询问,得知他是厂长,退休一年后丧偶,随后又找了个老伴,相敬如宾,起初尚可,以后该患者对这样夫妻关系环境不能接受,自诉无处发泄相敬如宾的情绪。曾服用大量抗焦虑药,能缓解几天,停药即发。考其脉沉弦有力,血压160/90mmhg,面色紫红,双目炯炯有神,大便干燥、口干、欲饮大量水,舌苔黄厚中间色黑如漆,拟投“小承气汤”大黄用30g、枳实5g、灸甘草10g、加珍珠母30g、夜交藤30g,服五剂。二诊:病人自诉病情好转。继服五剂。三诊:病人自诉精神、睡眠、大便均正常。又投柏子养心丸以善其后。此例患者属于《内经》[10]中记载:“二阳之病发心脾,心有曲衷不得引发……。”在临床上具有典型焦虑症的特征如环境、情绪、仕途等众多诱因,痰火凝集心脾,曲衷不得引发,心里承受能力极度下降,久之则神经系统紊乱情绪燥烦,基础代谢升高交感神经兴奋。方中大黄用至30g,取大黄涤痰火热结,化痰安五脏之功用,取得了很好的临床效果。

  2006年3月曾治一例在区医院神经内科诊断为“抑郁症”患者男性。年龄33岁,曾服多塞平、谷维素等神经科药物半年。初诊:无精打彩,少语,睡眠不好,一日夜只睡眠2小时,易惊易醒,记忆力减退,精神不能集中,无法工作,羞见他人,夜间小便大便频繁。多达10至20次,无便亦蹲厕,自觉夜间焦躁异常。诊其脉短数,舌质红,苔少无津,纳谷不香,大便艰涩,便意频繁。综观证脉,拟方以“三黄泻心汤”加减,大黄30g(后下)、黄连5g、黄芩10g、紫胡5g、枳壳10g、半夏3g,三剂。二诊:病人自诉服一剂后大便日3次;皆是黑色稀便,腹中肠鸣不已。睡眠改善。继服五剂。三诊:病人自诉病情特别好转,仍有眠差,改投养血安神丸服两周以善其后。此例病人应先患焦虑症时未能注意调治,久之焦虑转为忧虑郁闷间杂,又因其妻下岗外因致使终成抑郁之症。郁症古亦有此症,治法以镇潜、解郁舒肝、安神为主。本例患者心、肝、胆,火集于一体,情志已然化火,煎熬成痰火,所以治以大黄方剂之泻心汤为主。方中大黄用至30g比常用量增加3至6倍,但患者服后,除泻黑色大便外,未能引起任何副作用。足见大剂量的大黄是能涤其痰火,使气机条达病人康复。

  无论古代、近代、和现代教科书中,或临床应用上都有常规用量,使后来人掌握好大黄的用量,是学好中医学的基础。中成药中大黄的剂量是较安全的。随着社会的发展又产生了具有同样的病理基础,如神经官能症、抑郁症、焦虑狂躁症等这些神经障碍性疾病。对于这些病种,我门要在临床上挖掘出针对此类疾病治疗的的药物,而大黄恰恰是其中的一种。通过增加大黄方剂中的用量,通过古人的经验和自己的临床实践。我注意到大黄用量增加时,对人体是否有害或有什么副作用以及它的代谢是怎样完成的等等。尚须进一步临床观察。

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