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大黄用量有讲究不同剂量效不同用好大黄见奇功

  大黄始载于《神农本草经》,列为下品:“大黄味苦寒。生山谷。主下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”

  明代杜文燮《药鉴》载:“大黄乃荡涤之将军,走而不守。夺土郁而无壅,破瘀血而下流。”

  张景岳称人参、大黄、熟地、附子为“药中四维”,笔者在此基础上提出“八维药纲”,即:里肉桂,表麻黄,寒黄连,热干姜,虚人参,实大黄,熟地阴,附子阳。大黄作为“八维”之一,临床运用得当,常有非常之效。

  笔者临床运用大黄剂量灵活,不囿于常,不同剂量大黄功效不同:0.5~1g引经;3~6g轻泻;9~15g泻下。小剂量引药入肾,中剂量泄热泻浊,大剂量急下通腑。

  如《医学衷中参西录》:两许用治“疔毒之毒热甚盛者”;二两用治“癫狂其脉实者”。

  对于大黄常见炮制品,根据笔者经验:生大黄泻峻,熟大黄次之,酒大黄又次之。大约生大黄(后下)通便作用的产生在4小时、熟大黄在6小时、酒大黄在8小时以上。脾胃弱者,宜饭后服,配伍山药可减大黄刺激胃的不良反应。

  大黄运用之机巧在于把握量的变化,重用轻用效用不同,现将笔者及其他名家经验枚举如下。

  张琪认为,大黄苦寒,泄下攻积,清热泻火解毒,为临床治疗急性危重病之良药。生大黄能泻热毒,破积滞,行瘀血,泄壅滞水气,利大小便,去五脏湿热秽浊,临床用于邪毒入里,郁而化热,结于肠腑,阻滞不通者,如用于实热便秘,谵语发狂,时行热疫等病症,屡获良效。在治疗危急重症病人,症见壮热如潮,腹胀腹痛,腹满拒按,神昏谵语,大便不通或下利清水之时,当大剂量施用大黄,少则15g,多则用至50g。危急关头,生死一线,此类病人虽多为因虚致实,但正所谓急则治其标,有是证则用是方,故重用大黄,方显峻下存阴之关键。

  老年夜尿多,辨治要点在益肾缩泉。笔者认为,随着年龄的增长,人体各器官功能减退,肾小管功能也必然减退,表现为夜尿多和夜尿频。而高血压、糖尿病等都可加速肾小管功能减退。本病核心病机是肾气不足,开合失司。一般临床常用的缩泉丸力量较弱,针对肾小管功能减退,即所谓肾络不通的情况,笔者常轻用大黄0.5g,佐以水蛭有情之品贯通肾络,药物配黄芪、肉桂、山萸肉、芡实、金樱子、水蛭粉(分冲)。临床一般在2周左右见效。正所谓汤者,荡也,去大病用之;丸者,缓也,舒缓而治之。欲较快见效,宜先用汤剂,见效后,为巩固疗效,可将此方10剂做成水丸或研细粉,1次6g,1日3次。需连服4~8周。笔者认为,老年人之肾络,必有瘀滞,故用小量大黄和水蛭以通肾络,大黄大苦大寒,易削伐中气,老年气衰,中气本虚,故须量小,以防戕伐正气之弊。

  大柴胡汤是治疗肝、胆、脾、胰等消化系统疾病的效方,笔者常用此方治疗急、慢性胆囊炎,胆石症,急、慢性胰腺炎,糖尿病,脂肪肝等,作为辨病的基本方加减应用。治疗肝炎,随用药量增加而各项指标复常时间缩短,15~30g可作为常规剂量。便秘是本方重用大黄的症状靶,与枳实合用能荡涤肠胃,推陈致新。另发热时重用柴胡、黄芩,呕吐重用半夏、生姜;伴黄疸时合茵陈蒿汤,伴结石合四金化石丸,伴疼痛合金铃子散。

  《伤寒贯珠集》有云:“大黄、芒硝、枳实、厚朴之属,涤荡脾胃,使糟粕一行,则邪热毕出,地道既平,天气乃降,诸宁复旧矣。”笔者临床常用生大黄3~15g,芒硝15g,枳实15g,其中,生大黄使用时宜予单包,根据患者每日泻下次数调整大黄用量,以每日1~2次为度,以防泻下太过伤正。笔者单用此方治疗粘连性不全肠梗阻,症见痛、吐、胀、秘者。一般剂量在30~60g之间,分4~8次服,以大便通为度,中病即止。多次分服,是保证大剂量峻药有效又安全的方法。但需注意大黄针对的是不完全性肠梗阻,若为完全性肠梗阻则不可用。以此方合用半夏厚朴汤治疗2型糖尿病腹型肥胖、痰湿壅滞者,合大黄黄连泻心汤治疗2型糖尿病证见中焦热聚、胀满痞塞者,疗效斐然。

  厚朴三物汤是治疗腹部胀痛,大便秘结之良方。由厚朴、大黄、枳实组成。行气除满,去积通便。方中枳实为胃动力药,厚朴为小肠动力药,大黄为大肠动力药。笔者临床运用此方,胃胀者以枳实为君,小腹胀者以厚朴为君;便秘者以大黄为君(小承气汤),常用15~30g。病情较重者,大肠动力加芒硝,小肠动力加榔片,胃动力加青皮。

  升降散来源于《伤暑全书》,清•杨栗山拓展用之。原方重用川大黄四钱为君,另以白僵蚕二钱,蝉蜕一钱,广姜三分,四味合用,主治咽喉肿痛、大头瘟等。笔者用此方以原方比例配制,病轻者,分4次服(以冷黄酒 1杯,蜂蜜5钱);病重者,予3次服(以黄酒1杯半,蜜7钱5分);最重者,分2次服(黄酒2杯,蜜一两)。使用时注意以黄酒调匀冷服,中病即止。此方中,依据病情轻重,生大黄常用1.5~6g/日。

  即大黄配黄连,方用大黄二两,黄连一两,二药剂量之比为2:1,是《伤寒论》中治疗热痞的名方。笔者常用黄连3~15g,生大黄6~9g,作为实胖型代谢综合征的基础方。此类疾病常因过食肥甘,碍胃滞脾,或脾虚失运,致使“土壅”,土壅生膏,与邪气相搏结而化热、生瘀,现代医学即表现为糖、脂等代谢异常。黄连燥湿止泻,大黄清胃肠之实热。若大便干结,可增加大黄用量。此外,大黄黄连泻心汤还用于治疗胆汁反流性胃炎、癫痫、肠易激综合征等疾病。其应用指征可概括为胃胀满、面赤、口臭、烦渴、便干、素体壮实、舌苔厚腐、脉数而滑等。遇此患者,笔者重用大黄可至30g(单包)。

  出自《金匮要略》,方中重用大黄三两,炮附子三枚,细辛二两。原方治疗中阳不足,寒结成实之腹痛、便秘,具有温阳泄浊之功。笔者常用大黄配附子之药对治疗慢性肾衰竭之脾肾阳虚、浊毒内蕴之证。方中重用大黄以排浊泻毒通腑,清泄体内邪气,使邪有出路,以减轻对肾的损伤。糖尿病肾衰竭失代偿期常3g起步,根据病情轻重,常重用至15~30g,体虚不耐者也可使用泻下力量较缓的酒大黄,多从小剂量开始,逐渐加大剂量。药理学研究结果表明,大黄能有效降低血尿素氮和血肌酐,用于慢性肾衰竭的治疗。但临床应考虑其峻烈之性,以“衰其大半而止”为法度,且及时根据患者每日大便次数调整用量,切莫峻下过急。且苦寒之药有败伤阳气之虞,故以附子急救衰微之阳气,培补元阳。临床使用此方,使体内毒邪从后阴排出,重者甚至可以此方灌肠。

  抵当汤出自《伤寒论》,原方以水蛭、虻虫、桃仁、大黄四味药组成。主治蓄血证,为攻下瘀血的峻剂。笔者临证时多采用抵当汤之精简方,即大黄配水蛭粉,方中大黄多用酒制,取其缓下活血、通络下瘀之效,临床根据疾病的轻重缓急选用相应的剂量,并以每日泻下不超过2次为度。水蛭多研粉冲服,现代药理研究结果表明,水蛭素为水蛭活血的有效成分,研粉使用更有利于其有效成分的保存,大大节省药材的同时,维持了仲景原方的效力。大黄、水蛭配伍是早期治络,全程治络的体现,糖尿病日久多伴有肾络、眼络等微小络脉瘀阻,治疗多以此药对逐瘀通络,尤其可用于糖尿病肾病的治疗。

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